Pubblicato il 29.01.19 di Tiziano Garbin Aggiornato il 07.12.21

È fondamentale che ambulanze e veicoli di soccorso siano dotati di sistemi per la ventilazione meccanica automatica, al fine di garantire migliori esiti e rispondere alle esigenze di criticità vitale dei pazienti. La tecnologia ha fatto diversi passi avanti negli ultimi anni permettendo di avere a disposizione, tra le altre cose, anche ventilatori polmonari maneggevoli e trasportabili sul luogo dell’evento, come il ventilatore polmonare a volume controllato e il ventilatore con modalità assistita e ventilazione a pressione.

Impiego di ventilatore polmonare portatile in ambulanza

Nel contesto extraospedaliero è fondamentale poter disporre di attrezzature di emergenza di standard ospedaliero però con la caratteristica di essere portatili. La tecnologia ha fatto diversi passi avanti negli ultimi anni permettendo di avere a disposizione, tra le altre cose, anche ventilatori polmonari maneggevoli e trasportabili sul luogo dell’evento.

La prima distinzione da fare riguarda l’autonomia dei ventilatori da trasporto: ne esistono sia con bombola portatile annessa che senza bombola portatile e, quindi, vincolati alla fonte di ossigeno dell’ambulanza.

Nel primo caso l’unità di ventilazione dispone di una certa autonomia data dalla bombola portatile collegata. Di norma questo permette di trasportare il macchinario nei pressi del paziente in strada, domicilio o in spazi angusti ed è la soluzione ideale per le ambulanze di emergenza.

Nel secondo caso il ventilatore è fisso in ambulanza e si alimenta con le bombole più capienti del veicolo, garantendo più autonomia e quindi si adatta maggiormente ai trasporti secondari di pazienti intubati. Anche i ventilatori portatili si possono collegare nella maggior parte dei casi alla fonte di ossigeno dell’ambulanza offrendo i vantaggi di entrambe le tipologie.

Prima di procedere è necessario comprendere come mai è importante utilizzare il ventilatore polmonare in urgenza.

Diversi studi dimostrano che durante un soccorso di un paziente che deve essere ventilato meccanicamente (soprattutto tramite tubo endotracheale o maschera laringea) c’è la tendenza a iperventilare con conseguente ipocapnia, che causa vasocostrizione a livello cerebrale riducendone la perfusione e alterando gli equilibri acido base (anche l’iper-ossigenazione causa vasocostrizione cerebrale e coronarica peggiorando eventuali esiti in pazienti con IMA o con insulti cerebrali).

Emerge dunque la necessità di ventilare regolarmente e meccanicamente i pazienti per evitare complicanze, impostando i valori corretti di volume/minuto (o di pressione) adatti al tipo di paziente, togliendo la discrezionalità che porta agli errori della ventilazione manuale.

Oltre all’aspetto fisiopatologico bisogna tenere anche conto del vantaggio di liberare un operatore dall’onere della ventilazione, avendo a disposizione due mani in più per assicurare il tubo tracheale oppure per svolgere altre manovre.

In assenza di emogasanalisi i parametri standard da impostare mirano a mantenere un valore di EtCO2 (anidride carbonica di fine espirazione) di circa 35 mmHg (eucapnia).

Ecco che emerge la necessità di disporre di tale tipo di monitoraggio obbligatorio quando si gestiscono pazienti ventilati. I valori di partenza da impostare del volume corrente sono di circa 6-8 ml/kg (circa 500ml ogni atto respiratorio in un adulto medio) con una frequenza respiratoria di circa 12 atti al minuto.

Il volume al minuto così ricavato sarà di circa 500ml moltiplicato per i 12 atti al minuto, ovvero 6 litri al minuto di volume di ventilazione.

L’aumento o la riduzione del volume/minuto comporterà un aumento o diminuzione della EtCO2, consentendo la possibilità di regolare la frequenza oppure il volume corrente per raggiungere il target desiderato di anidride carbonica espirata.

Ventilatore da traporto semplice a volume controllato

Questo tipo di impostazioni vengono offerte dal tipo più semplice di ventilatore polmonare da trasporto, il ventilatore a volume controllato, che eroga un’unica modalità, ovvero la IPPV (intermittent positive pressure ventilation).

Questo apparecchio di solito dispone di una sezione per l’inalazione dell’ossigeno (il normale ugello che distribuisce i litri al minuto desiderati di O2 attraverso la regolazione di un flussimetro) e di un pannello di comandi per impostare la ventilazione meccanica.

Questi comandi sono il volume/minuto, la frequenza e la FiO2 (100% no air mix, oppure 50% air mix).

Nei modelli più evoluti esiste la possibilità di erogare la CPAP non invasiva con un modulo dedicato.

L’autonomia di questo dispositivo in modalità “no air mix” è limitata a circa 20 minuti e si calcola con la legge di Boyle e Mariotte (P * V = k).

Come prima cosa si calcola quanti litri di O2 ci sono nella bombola moltiplicando la pressione segnata sul manometro (in bar) per il volume della bombola (ovvero la capacità della bombola in litri).

A questo punto si divide per i litri al minuto che vengono somministrati. Quindi riassumendo il calcolo è il seguente:

A questo risultato è bene sottrarre un 20%, che è la quantità di gas necessaria al funzionamento meccanico di questo ventilatore.

La modalità volumetrica eroga un volume costante e regolare ogni minuto e richiede che il paziente sia in coma (ACC) o sedato per poter tollerare la ventilazione.

Ventilatore da trasporto completo, con modalità assistita e con ventilazione a pressione

Un altro tipo di ventilatore portatile è quello che permette di erogare, oltre alla IPPV, anche le modalità di ventilazione assistita e a pressione.

In questo caso il paziente può anche respirare parzialmente o totalmente da solo e la macchina lo assiste raggiungendo il volume o la pressione desiderate.

Nel caso si volesse utilizzare la modalità IPPV (a volume controllato intermittente), le impostazioni da settare rimangono le stesse, mentre cambiano se si volesse impostare una ventilazione a pressione.

In questo caso si regolano i valori di pressione che la macchina deve erogare nei polmoni del paziente ad ogni atto respiratorio, indipendentemente dal volume necessario per raggiungerlo.

Si parte con una pressione di supporto di circa 8-10 cm/H2O e una PEEP di 5 cm H2O e si incrementano i valori fino ad avere un volume/minuto accettabile per il peso del paziente.

Questo tipo di ventilatore può erogare anche una ventilazione CPAP o Bi-Level (BiPap) non invasiva, in caso di pazienti che possono beneficiare di questo tipo di ventilazione senza il ricorso all’intubazione tracheale (edema polmonare cardiogeno o BPCO riacutizzata, ecc).

L’autonomia è riportata sullo schermo del dispositivo e dipende dal FiO2 impostata e dalla carica della batteria.

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